Format
PERMOHONAN PENCAIRAN
BANTUAN INFRASTRUKTUR DASAR
PERDESAAN
KEGIATAN………………………………
DESA :
…………….
KECAMATAN : ………………
KABUPATEN : INDRAMAYU
ALAMAT : ……………….. RT/RW …………………. TELP ……………….
KOP DESA
Indramayu, Maret
2014
Yth.
|
Kepada,
Gubernur Jawa Barat
Cq. Kepala BPMPD Prov. Jawa Barat
di –
B A N D U N G
|
SURAT PENGANTAR
Nomor : ..............
NO
|
URAIAN
|
BANYAKNYA
|
KETERANGAN
|
1.
|
Permohonan
Pencairan Bantuan Dana Infrastruktur Dasar Perdesaan Kegiatan …………………….., Desa ………… Kecamatan ……….. Kabupaten Indramayu Tahun 2014
|
1 (satu ) bundel
|
Disampaikan
dengan hormat agar jadi bahan selanjutnya
|
Kepala Desa ………..
TTD, Cap Basah
...............................
KOP
DESA
Indramayu, Maret 2014
|
||||
Kepada
|
||||
Nomor
|
:
|
Yth.
|
Bapak Gubernur Jawa Barat
|
|
Sifat
|
:
|
Biasa
|
c.q. Kepala BPMPD Provinsi
|
|
Lampiran
|
:
|
1
(satu) berkas
|
Jawa Barat
|
|
Hal
|
:
|
Permohonan Pencairan
Bantuan Keuangan Dana Infrastruktur Dasar Perdesaan (Kegiatan ………………..)
|
di-
B A N D U N
G
|
Dipermaklumkan
dengan hormat, bahwa dalam rangka Peningkatan Infrastruktur Perdesaan dan mengatasi
permasalahan kemampuan fiskal/keuangan Pemerintah Desa dalam rangka pembangunan
di desa, dengan ini kami mengajukan permohonan pencairan bantuan keuangan
sebesar Rp. 100.000.000,- (Seratus Juta
Rupiah) untuk Kegiatan Infrastruktur Dasar Perdesaan.
Sehubungan
dengan hal tersebut, dengan ini kami lampiran persyaratan pencairan sebagai
berikut :
1.
Surat
Permohonan Pencairan;
2.
Kwitansi
4 rangkap;
3.
APBDes
yang sudah ditetapkan;
4.
Rencana
Anggaran Biaya ( RAB );
5.
Foto
Copy KTP yang masih berlaku;
6.
Foto
Copy Nomor Rekening Bank;
7.
Pakta
Integritas/ SPTJB dibubuhi
materai, tanggal, dicap dan ditanda tangani;
8.
Laporan
Pertanggung Jawaban Tahun sebelumnya.
Demikian
permohonan kami, atas perkenan dan bantuan Bapak diucapkan terima kasih.
Kepala Desa .................
TTD, Cap Basah
.....................................
|
Tembusan
Yth :
1.
Kepala
Biro Keuangan SETDA Provinsi Jawa Barat;
2.
Kepala
BPMD Kabupaten Indramayu
3.
Camat..........................
4.
Arsip Kepala Desa ……
KOP DESA
RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB)
KEGIATAN ……………. DESA ………… KEC …………
NO
|
URAIAN
|
VOL
|
HARGA SAT
(Rp)
|
JUMLAH HARGA
(Rp)
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
I
|
Pembelian Bahan Material
|
|||
........................
|
||||
.....................
|
||||
...........................
|
||||
...........................
|
||||
.....................
|
||||
..................
|
||||
....................
|
||||
...................
|
||||
..................
|
||||
.............................
|
||||
Sub total I
|
95.000.000
|
|||
II
|
Biaya Upah Tenaga Kerja
|
|||
........
|
||||
..................
|
||||
................
|
||||
Sub Total II
|
4.000.000
|
|||
III
|
Biaya Operasional
|
|||
ATK
|
||||
Papan Nama Proyek
|
||||
Laporan
|
||||
..........................
|
||||
..................
|
||||
Sub Total III
|
1.000.000
|
|||
JUMLAH KESELURUHAN Rp
|
100.000.000,-
|
|||
Indramayu, Maret 2014
Kepala Desa ……………..
TTD,
Cap Basah
...................................
KOP DESA
FAKTA
INTEGRITAS/SURAT PERNYATAAN
PERTANGUNGJAWABAN
PENGGUNAAN BANTUAN
KEUANGAN
Yang
bertanda tangan dibawah ini :
Nama
: ……………
Jabatan : Kepala Desa
Bertindak
untuk dan atas nama : Pemerintah Desa …………….
Alamat : ……………………………………
Nomor KTP : ………………………………
Telepon/HP/Fax :
E-mail : -
Dengan ini, menyatakan dengan sebenarnya
bahwa untuk memenuhi tujuan transparansi dan akuntabilitas penggunaan dana
belanja bantuan keuangan :
1.
Bertanggungjawab penuh baik formal maupun
materil atas penggunaan belanja bantuan keuangan yang
diterima.
2.
Akan menggunakan belanja bantuan keuangan sesuai dengan rencana penggunaan proposal
yang telah disetujui.
3.
Menyampaikan Laporan Penggunaan Dana bantuan keuangan
4.
Bersedia diaudit secara independen sesuai
peraturan perundang-undangan.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh
kesadaran dan rasa tanggung jawab serta tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun.
Indramayu, Maret 2014
Kepala Desa ……….
MATERAI 6000
TTD , CAP BASAH
.........................................
KOP DESA
PERATURAN DESA
NOMOR :
TENTANG
ANGGARAN
PENDAPATAN DAN BELANJA DESA
TAHUN ANGGARAN 2014
Menimbang:
Mengingat :
Dengan Persetujuan
Bersama
BADAN PERMUSYAWARATAN
DESA
Dengan
KEPALA DESA
MEMUTUSKAN
Menetapkan : Peraturan
Desa..................Tahun Anggaran 2014
Pasal I
Pasal 2
Pasal 3
Pasal 4
Pasal dst
Ditetapkan di
Pada
tanggal
Menyetujui
Badan Permusyawarata Desa Kepala Desa......................
CAP , TTD Basah Cap,
TTD Basah
.............................................. ............................................................
KTP
Nama, Tanda Tangan, Harus Sesuai, tahun berlaku tidak
boleh kadaluarsa
(Kepala Desa)
|
Rekening Bank
No
rekening ................
Atas Nama
Pemerintahan
Desa................
|
Photo Lokasi 0%
|
KWITANSI
TOKO
K W I T A N S I (TANDA PEMBAYARAN)
Telah
terima dari
|
Pemerintah
Provinsi Jawa Barat
|
Uang
sejumlah
|
====== Seratus Juta Rupiah =======
|
Untuk
pembayaran
|
Bantuan
Keuangan Peningkatan Infrastruktur Dasar Perdesaan untuk
kegiatan..............................di
Desa ……… Kecamatan … Kabupaten Indramayu.
|
Indramayu, 2014
|
|
Yang menerima
TTD,
Cap Basah
..............................
|
Tidak ada komentar:
Posting Komentar